1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________
2. Год, число и месяц рождения _________________________________________________
3. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания _____________________________________________________________________________
(когда и какое учебное заведение окончил, специальность и квалификация
_____________________________________________________________________________
по образованию, ученая степень, ученое звание) _____________________________________________________________________________
4. Замещаемая должность государственной гражданской службы на момент аттестации и дата назначения на эту должность _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Стаж государственной службы (в том числе стаж государственной гражданской службы) _____________________________________________________________________
6. Общий трудовой стаж ________________________________________________________
7. Классный чин гражданской службы ____________________________________________
(наименование классного чина и дата его присвоения)
8. Вопросы к государственному гражданскому служащему и краткие ответы на них _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Замечания и предложения, высказанные аттестационной комиссией
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Краткая оценка выполнения гражданским служащим рекомендаций предыдущей аттестации ___________________________________________________________________
(выполнены, выполнены частично, не выполнены)
11. Решение аттестационной комиссии ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(соответствует замещаемой должности государственной гражданской службы; соответствует замещаемой должности государственной гражданской службы и рекомендуется к включению в установленном порядке в кадровый резерв для замещения вакантной должности государственной гражданской службы в порядке должностного роста;
соответствует замещаемой должности государственной гражданской службы при условии успешного прохождения профессиональной переподготовки или повышения квалификации;
не соответствует замещаемой должности государственной гражданской службы)
12. Количественный состав аттестационной комиссии ________________
На заседании присутствовало _______ членов аттестационной комиссии
Количество голосов за _____, против ______
13. Примечания _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Председатель
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Заместитель председателя
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Секретарь
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Члены
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата проведения аттестации
__________________________
С аттестационным листом ознакомился ______________________________________
(подпись государственного гражданского служащего, дата)
(место для печати
государственного органа) | 
